ĐƠN XIN VISA MỸ-DS160

1. Họ và tên theo hộ chiếu:

2. Giới tính:

3. Tên khác ( nếu có, ví dụ tên thánh, tên cúng cơm....):

4. Ngày tháng năm sinh:

5. Tình trạng hôn nhân:Độc thânKết hônLi hônGóa vợ/chồngKhác

6. Nơi sinh

7. Quốc gia sinh:

8. Quốc tịch:

9. Số CMND

10. Đương đơn có mang quốc tịch nào khác ngoài quốc tịch đã nêu ở trên?

11. Địa chỉ nhà trên hộ khẩu (ghi đầy đủ)

11-A. Đương đơn có đang cư trú tại quốc gia khác (khác với nơi đương đơn mang quốc tịch)?CóKhông

12. Địa chỉ để nhận visa nếu được cấp visa?

13. Số điện thoại nhà:

14. Số điện thoại di động:

14-A. Điền “Số điện thoại di động phụ (nếu có):

15. Email:

15-A. Điền địa chỉ email phụ (nếu có):

16. Tài khoản mạng xã hội bạn đã sử dụng trong 5 năm gần đây:

17. Số hộ chiếu:

18. Ngày cấp:

19. Ngày hết hạn:

20. Quốc gia cấp:

21. Thành phố cấp:

22. Đương đơn có bao giờ bị mất hoặc bị đánh cắp hộ chiếu không?

23. Ngày dự tính đến Mỹ:

24. Họ tên người đi cùng với đương đơn (nếu có), cho biết mối quan hệ:

25. Các quốc gia đương đơn đã từng đi:

26. Mục đích chuyến đi đến Mỹ?

27. Ai chi trả cho chuyến đi?

28. Thời gian ở Mỹ bao lâu?

29. Đương đơn đã từng đến Mỹ chưa?CóKhông

30. Đương đơn đã từng cấp visa vào Hoa Kỳ chưa? CóKhông

31. Đương đơn đã từng có hồ sơ di dân chưa?CóKhông

32. Đương đơn có từng bị từ chối visa Hoa Kỳ lần nào chưa?CóKhông

33. Họ tên cha:

34. Ngày tháng năm sinh của cha:

35. Họ tên mẹ:

36. Ngày tháng năm sinh của mẹ:

37. Cha mẹ đương đơn có đang định cư ở Mỹ không? Nếu có, cho biết tình trạng đang là Thẻ Xanh hay Quốc Tịch Mỹ

38. Họ tên Vợ/Chồng kể cả Ly Hôn/ Góa vẫn phải khai:

39. Ngày tháng năm sinh của vợ/chồng:

40. Nơi sinh:

41. Quốc tịch của vợ/chồng:

42. Địa chỉ nhà của vợ/chồng:

43. Đương đơn có Cha, Mẹ, Con cái, Anh chị em ruột, Vợ chồng, Hôn phu, Hôn thê đang ở Mỹ không: CóKhông

44. Đương đơn có Cô, Dì, Chú, Bác, Anh em họ ở Mỹ không?CóKhông

44-A. * Nếu Có thân nhân, đương đơn vui lòng cung cấp hành trình sau khi kết thúc chương trình tham quan Hoa Kỳ (nếu có):

45. Tên Công Ty bằng Tiếng Anh (nếu có):

46. Địa chỉ:

47. Số điện thoại công ty:

48. Số Fax công ty:

49. Chức vụ:

49-A. Ngày bắt đầu công việc:

49-B. Mức lương hàng tháng:

50. Mô tả công việc, nhiệm vụ của đương đơn:

64. Đương đơn có thuộc về bộ tộc hay đảng phái nào không?

KhôngCó

65. Đương đơn có tham gia hay làm việc cho tổ chức xã hội, tổ chức từ thiện nào không?

KhôngCó

66. Đương đơn có những kỹ năng chuyên dụng nào hay đã từng được huấn luyện để sử dụng các loại
binh khí, những chất gây nổ hay có kinh nghiệm gì trong lĩnh vực hạt nhân, sinh học hay hoá học
không?

KhôngCó

67. Đương đơn có từng phục vụ trong quân đội không?

KhôngCó

68. Đương đơn có bị bệnh truyền nhiễm nào gây đến sức khỏe cộng đồng? Các căn bệnh nào qua kiểm tra cho thấy là
nguy hiểm hay triệu chứng lối loạn tâm thần, hoặc đã từng lạm dụng và nghiện ma túy không?

KhôngCó

69. Đương đơn có phục vụ cho tổ chức nào liên quan đến lực lượng vũ trang, phản động, hay đơn vị đặc biệt nào
không?

KhôngCó

70. Đương đơn có sử dụng ma túy hay nghiện ngập không?

KhôngCó

71. Đương đơn có bao giờ bị bắt hay bị kết án vì bất cứ tội hay án phạm nào dù đã được tha bổng, ân xá hoặc những
hành động có liên quan đến pháp lí không?

KhôngCó

72. Đương đơn có vi phạm hay liên quan đến hóa chất bị cấm?

KhôngCó

73. Đương đơn có từng làm nghề Mại dâm hoặc dẫn mối Mại dâm không?

KhôngCó

74. Đương đơn có muốn tham gia hoạt động bất hợp pháp khi ở Mỹ không?

KhôngCó

75. Đương đơn có muốn tham gia hoạt động khủng bố ở Mỹ không?

KhôngCó

76. Đương đơn có muốn tham gia hoạt động cung cấp tài chính cho các tổ chức khủng bố ở Mỹ không?

KhôngCó

77. Đương đơn có là thành viên của tổ chức khủng bố không?

KhôngCó

78. Đương đơn có tham gia vào nạn diệt chủng không?

KhôngCó

79. Đương đơn đã từng tham gia vào các cuộc hành hạ ngược đãi không?

KhôngCó

80. Đương đơn có tham gia vào hoạt động bạo lực hay chính trị không?

KhôngCó

81. Đương đơn có từ bỏ quyền công dân Mỹ để trốn thuế không?

KhôngCó

* Thông tin Người liên hệ khẩn cấp ngoài đương đơn ( tên, số điện thoại, quan hệ)